您当前的位置 ：
首页
>
调查表

患者基本情况

患者基本情况 ：

相关重要信息 ：

吸烟 ：

饮酒 ：

既往药品不良反应及药物过敏史 ：

其他（如肝病史 ，肾病史, 家族史） ：

怀疑出现不良反应的药品情况 ：

用药途径 ：

其它 ：

用药日期 ：

从 ：

至

合并使用其它药品的情况 ：

药品 ：

用药途径 ：

其它 ：

用药日期 ：

从 ：

至

不良反应情况 ：

发生时间 ：

从 ：

至

持续时间 ：

（分/小时/天）

出现不良反应后的处理措施 ：

其它 ：

停药或减量后 ，不良反应是否消失或减轻

结 果 ：

相关实验室检查信息

妊娠报告有关信息

相关疾病信息 （可重复）

报告当时疾病是否仍存在 ：

既往用药史（可重复）

填表人的信息

广州市越秀区东风东路836号1座2804 、2805单元
联系电话  (020) 8700 6739;   
                 159 2040 6316
                                  
info@zeshengpharma.com